在长三角某三甲医院的诊室里◈✿★，67岁的李阿姨请医生开甲状腺超声检查单◈✿★，系统自动弹出提示◈✿★：“您近3个月已在社区医院完成甲状腺功能检测◈✿★，本次检查属于重复申请◈✿★。”医生随即撤回检查◈✿★，并建议优先参考社区检查结果◈✿★。这一幕的背后澳门太阳城官网◈✿★，是医保结算数据与医院诊疗数据的联通在发挥作用◈✿★。

　　医保部门与医疗机构常被认为是“监管与被监管”的对立关系◈✿★，在一些案例中◈✿★，甚至会出现医保部门为防骗保而过度依赖事后稽核澳门太阳城官网◈✿★，医疗机构为控成本增营收◈✿★，可能出现分解住院◈✿★、过度检查等不当医疗行为◈✿★。如今◈✿★，医保与医疗体系正在从被动衔接转向主动协同◈✿★。而这一转向的核心密码◈✿★，就藏在海量数据的流动与整合之中◈✿★。医保数据与医疗机构数据◈✿★，一个是“医疗保障账本”◈✿★，一个是“健康诊疗日志”◈✿★。当二者打破壁垒◈✿★、深度融合澳门太阳城官网◈✿★，便形成了双向治理的数字引擎◈✿★，既为医保基金安全筑牢防线◈✿★，又为医疗服务提质增效注入动能◈✿★。

　　医保数据是参保人医疗需求的晴雨表◈✿★，不仅记录着13亿多参保人的缴费基数◈✿★、待遇享受◈✿★、异地就医轨迹等基础信息澳门太阳城官网◈✿★，更沉淀着诊疗项目◈✿★、药品耗材等动态支出数据澳门太阳城官网◈✿★。医疗数据是诊疗行为的显微镜◈✿★，涵盖电子病历◈✿★、检查检验报告◈✿★、手术记录◈✿★、用药轨迹等全流程信息◈✿★，既包含“疾病怎么治”的技术细节◈✿★，也隐含“患者怎么看”的行为规律◈✿★。

　　对医保部门而言◈✿★，数据是精准监管的重要手段◈✿★。通过打通医保结算数据◈✿★、医院信息系统数据◈✿★、药品耗材追溯数据◈✿★，医保部门能构建起全链条监管体系◈✿★。比如◈✿★，浙江省依托国家医保信息平台◈✿★，将参保人历史就诊记录◈✿★、药品进销存数据与实时结算信息交叉比对◈✿★，2024年上半年识别出“挂床住院”“虚开检查”等疑点线亿元◈✿★。

　　对医疗机构而言◈✿★，如及时掌握医保支付数据◈✿★、患者流向数据◈✿★、药品使用数据◈✿★，可以更科学地优化资源配置◈✿★。但在以往◈✿★，数据的调用是单向的◈✿★，也就是医保部门能够掌握医疗机构相关信息◈✿★，但医保基金的运行情况以及医保部门掌握的医疗机构之间数据比对◈✿★，医疗机构无从获取◈✿★，并不利于医疗机构提升服务效率◈✿★。

　　2024年7月◈✿★，国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》◈✿★，提出各地应建立医保数据工作组◈✿★，进一步向社会公布医保基金运行情况◈✿★，定期向定点医药机构等“亮家底”◈✿★，以此拉开了数据“双向奔赴”的帷幕◈✿★。

　　今年3月◈✿★，各地医保数据工作组基本完成首次信息发布工作◈✿★，不仅对医保基金收支◈✿★、基金结算◈✿★、医疗机构服务质量和效率数据等进行分析申搏官网◈✿★，还组织数据沟通会◈✿★，面对面与定点医疗机构沟通数据分析结果◈✿★，同时收集医疗机构对于数据分析◈✿★、医保基金结算◈✿★、支付方式改革等方面的意见建议◈✿★。

　　在辽宁大连申搏官网◈✿★，住院均次费用◈✿★、检查检验和药品占比◈✿★、月度费用变化◈✿★、同病种费用结构均值……数据共享帮助医院告别“经验决策”模式◈✿★，智能监控系统的预警功能为精细化管理提供了有力保障◈✿★；在福建福州◈✿★，通过数据可视化应用体系◈✿★，定点医疗机构不仅能快速获取自身的汇总分析数据澳门太阳城官网◈✿★，还能获取医保公开的各类指标内容及机构横向分析统计数据◈✿★，这使得医院能轻松对标找差申搏官网◈✿★、分析原因◈✿★，制定精准的运营策略申搏官网◈✿★。这些实践说明◈✿★，从数据联通出发的深度协同◈✿★，正在推动医保◈✿★、医疗机构治理模式从“被动应对”转向“主动赋能”◈✿★。

　　提升医保监管与医疗服务水平◈✿★，最终的落脚点都是要让参保人受益◈✿★。相信相关数据的双向流动申搏官网◈✿★，医保医疗定期面对面的沟通◈✿★，定能推动医保政策更贴近临床实际◈✿★，医疗行为更符合医保规律◈✿★，让群众享受更高效更有温度的医疗服务澳门太阳城官网◈✿★。

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